ヒューマンエラーは最小限に。
2007/07/21 by SHIFTMODE
何でも失敗することはあります。自分はよく失敗やミスをするなーと思ったり。でも同じようなミスを以前にもやったようなことが。。と思ったら改善を考えないと。なんか基本的ですが、ちょっとメモしたいと思います。確認、確認と言ってもそのプロセスの見直しや発生の要因、仕組みなどをちょっと再考することでミスは減らせるのかもしれません。
社長からの便り〜失敗事例集を参考に自分なりにリストをつくってみました。ミスを起こす前と後で区切ってみました。
■失敗する前（確認するとき）
1．もう一度(可能な限り何度も)確認するクセをつける。
2．自分の作業内容のゴール、本質は何かを考える。
3．それが正しいかもう一度確認する。
■失敗後（次回は失敗しないように）
1．失敗を真摯に受け止める。
2．原因、ミスが発生する問題箇所を突き止める。
3．ミスが発生しにくくなるようなシステム(やり方)を検討する。
4．ミスを防止するやり方を実施する。（ダブルチェックなど）
5．ホウレンソウを増やす。問題発生事象、解決方法を自分だけのものにしない。
6．自分の能力の認識とその向上。
7．ペナルティーを設ける。
※言い訳をしたり他人のせいにしない。
ヒューマンエラーはちょっとしたそれこそ凡ミスから発生することが多いと言われています。自分でも体験的にそう思います。些細なミスを最小限にちょっと気にするだけでものすごく効果があるかもしれません。ヒューマンエラーはなせ起こる?は勉強になりそう。ボリュームがかなりあって、読むだけでも大変ですが。
ミスの許されないシステムを作らねばならない場合
* 予行演習を行い、難点を洗い出す。・時間的余裕が足りない
→ それは精度の問題か？物量の問題か？
・精度的余裕が足りない
→ 治具の使用。下ごしらえ手順の設置。手順の外注化（完成した部品の購入）。増員。要求精度の免除。
・物量的余裕が足りない
→ 余裕物量の準備。増員。要求労働量の免除。
自己客観になることが重要だと思いますが、ミスや問題をおこした人間がどれだけ客観的になれるかは、疑問です。自分でも客観的になれるか自信がもてません。そのように心がけが必要ですね。主観だけに陥らないような意識のもち様というか。そして恐らく、ミスが起こる前に「何でこうなるのか? 何でそうするのか?」、なぜこの解になるのかと疑問に思うように(子どもの”何で何で?”)ないと本質を掴みきれず、次回にいかせられなくなる懸念を感じます。子どもの”何故”はIT化やコンピューティングの社会にとって本当に重要なことだと思います。
余談ですが、
ペナルティは「科す」のか「課す」のかは参考になりました。検索結果数からの多数派判断は一つの基準ですね。
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